2019 順雪会申し込みフォーム

下 記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

※このフォームは携帯(フィーチャーフォン)、スマートフォンにも対 応しています。
但し、すべての機種で動作を保証するものではございません。

■フォームからお申し込みをされた方にはjunsetue@hokushinkai.infoのアドレスから自動返信メールが送信されます。
 上記アドレスからのメールを受け取れるよう、事前に設定頂きますようお願い致します。
 当フォームから自動返信メールが届かない場合、①メールアドレスの記入ミス、②迷惑メールとして分類された、
 ③各種メールソフト・メールアプリの受信拒否設定が解除されていない等が考えられます。
 以上の内容をご確認下さいませ。
 それでも該当するメールが見当たらない場合、お手数ですが上記アドレス宛てに状況報告の上、お問い合せ下さい ますようお願い申し上げます。

■フォームから送信されていないと思われる場合やどうしても送信できない場合 は、上記アドレスまでご連絡ください。

■ 以下の「*」 の付いた項目は必須項目です。もれなくご入力下さい。

■ 尚、以下の入力された個人情報は個人情報保護法に基づき北辰会の順雪会以外の目的では一切使用しません。

区 分 *
現況 * ※必須
参加経験 *
北辰会の定例会又は代表講演等に参加されたことはありますか?
※必須
参加コース*
打鍼中級コースは、本部、支部STコースでの実技チェックが必須となります。
ご希望の日程を選択ください。

※必須
ご利用端末 * パソコン  携帯・スマートフォン  ※必須
お名前 * ※必須
フリガナ * ※必須
電話番号(半角* ※必須
緊急連絡先(携帯等)
※ 必須
E- Mail
(半角)
*

※必須
E-Mail
(確認)
*
※必須
性別
アンケート

会長講演、藤本新風代表、油谷真空正講師、特別講義で、聞きたいテーマは何ですか?(参考にさせていただきます。)


備 考

ご家族参加の場合は、ご家族の名前、年齢を記入して頂き、料金等、個別にメールにて御相談させて頂きます。)

責任者、担当者及び
メールアドレス
平成29年2月関東支部順雪会受付
フォーム設置責任者: 竹山 悠樹
受付担当者: 高田敬

申し込みメールアドレス:junsetue@hokushinkai.info

 










メインコンテンツ

サブコンテンツ