平成30年12月関東支部代表講演受付フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

※このフォームは携帯(フィーチャーフォン)、スマートフォンにも対応しています。
但し、すべての機種で動作を保証するものではございません。

■フォームからお申し込みをされた方にはharikyoujin_k@hokushinkai.infoのアドレスから自動返信メールが送信されます。
 上記アドレスからのメールを受け取れるよう、事前に設定頂きますようお願い致します。
 当フォームから自動返信メールが届かない場合、①メールアドレスの記入ミス、②迷惑メールとして分類された、
 ③各種メールソフト・メールアプリの受信拒否設定が解除されていない等が考えられます。
 以上の内容をご確認下さいませ。
 それでも該当するメールが見当たらない場合、お手数ですが上記アドレス宛てに状況報告の上、お問い合せ下さいますよう
 お願い申し上げます。

■フォームから送信されていないと思われる場合やどうしても送信できない場合は、上記アドレスまでご連絡ください。

■以下の「*」の付いた項目は必須項目です。もれなくご入力下さい。

■尚、以下の入力された個人情報は個人情報保護法に基づき北辰会関東支部代表講演以外の目的では一切使用しません。

区分 * 会員(本部)
会員(支部)
聴講  
掌友会、日本医学柔整専門学校、東洋鍼灸専門学校の学生又は教員(機能訓練室中継)
現況 * ※必須
所属(学校名及び学年又は院名) * ※必須
※該当しなければ「なし」と入力下さい。
参加経験 *

北辰会の定例会又は代表講演等に参加されたことはありますか?
※必須
ご利用端末 * パソコン  携帯・スマートフォン  ※必須
お名前 * ※必須
フリガナ * ※必須
固定または携帯電話番号
(半角)*
※必須
E-Mail(半角)* ※必須
E-Mail(確認)* ※必須
懇親会に参加されますか?(3000円・当日支払) はい  いいえ  ※必須
備考 領収証が必要な場合は研修会当日に発行いたします。
ご希望の場合はその旨を備考欄にご記入下さい。
担当者及びメールアドレス 平成28年12月関東支部代表講演受付
責任者: 竹山悠樹
受付担当者: 佐藤達也

申し込みメールアドレス:harikyoujin_k@hokushinkai.info

 










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